BIOQUÍMICA DEL EMBARAZO

BIOQUÍMICA DEL EMBARAZO

Los intercambios a través de la placenta se realizan principalmente por difusión simple (gases y agua), difusión facilitada (la glucosa), transporte activo (hierro, vitamina B12, etc) y selectivo (por ejemplo el transporte de lípidos por vesículas de pinocitosis).

La madre proporciona al feto oxígeno, agua y principios inmediatos; y el feto cede a la madre el dióxido de carbono procedente de la respiración, y otros metabolitos.

CAMBIOS HORMONALES

v HCG (Gonadotropina coriónica humana) es una hormona que produce exclusivamente el corion, la estructura que dará lugar posteriormente a la placenta.

v GH: ligero aumento entre 10ss y 28ss

v  Tiroideas:

v  TSH ↔

v Aumenta el  T3 y T4 Totales

v  ↔ T3 y T4 Libres

v Paratohormona (PTH): Bajo, luego mas

v bajo, luego aumenta (AT: 20- 120 pg/mL).

v Prolactina: tres veces  mas100 – 300 ng/mL (AT)

v aumenta dos veces FSH

v aumenta dos veces LH

v  Estradiol: aumenta 5 – 25 ng/mL (AT)

v  Progesterona: aumenta 70 – 250 ng/mL (AT)

v  Aldosterona aumenta

v  Cortisol aumenta dos veces mas

RESPIRACION

v La placenta juega el papel de «pulmón fetal», aunque es 15 veces menos eficaz que los pulmones verdaderos. La sangre fetal recibe oxígeno por la diferencia de concentración y de presiones entre la circulación fetal y la materna, así como por razón de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal y el efecto Bohr sobre gases. Los mismos principios permiten el paso de dióxido de carbono hacia la circulación materna.

Función de barrera

v La barrera placentaria no puede ser atravesada por moléculas grandes, ni por tanto, por células sanguíneas, pero sí puede ser atravesada por algunos tipos de anticuerpos (los IgG), por lo que el feto queda inmunizado frente a aquellos antígenos que reciba de la madre.

v Muchos microorganismos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto está protegido durante una época en la que su sistema inmune no está maduro. Sin embargo, la mayoría de los virus sí son capaces de atravesar o romper esta barrera; es posible, por ejemplo la transmisión vertical del VIH durante el embarazo, aunque es más frecuente en el parto, y no siempre ocurre.

v Otro ejemplo ilustrativo es el del virus de la viruela.

v Muchas drogas pueden atravesar la barrera placentaria, llegando al feto.

v Fallas en algunas de estas funciones están asociadas a un amplio rango de complicaciones del embarazo humano, incluyendo la restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y abortos espontáneos, entre otros.

CIRCULACIÓN FETAL

La sangre fetal desoxigenada llega por vía de las arterias umbilicales y sale de la placenta con sangre oxigenada por una sola vena, la vena umbilical. La presión sanguínea en la arteria umbilical es aproximadamente 50 mmHg y esta sangre fluye a través de vasos más delgados que cruzan la placa coriónica hasta los capilares que están dentro de las vellosidades, lugar donde la presión sanguínea cae a 30 mmHg. En la vena umbilical la presión es de 20 mmHg. La presión en los vasos fetales y sus ramas siempre es mayor que la de los espacios intervellosos. Ello protege a los vasos sanguíneos fetales de que sean colapsadas.

§  Desde la placenta, la sangre llega al feto a través de la vena umbilical, alcanzando finalmente el sistema cava inferior fetal, en una circulación que se asemejaría a lo que es la circulación menor de un adulto.

CORDÓN UMBILICAL

El cordón umbilical se forma, aproximadamente entre la cuarta y la octava semana de la gestación, se unen el amnios que recubre la cavidad amniótica y la capa de ectodermo que rodea al embrión, formando un anillo umbilical que se vuelve pedículo. El cordón reúne un eje mesenquimatoso y elementos del pedículo embrionario y del canal vitelino, y está recubierto por el amnios, de forma que se continúa con los tejidos embrionarios en la zona de inserción umbilical. Para la octava semana, el cordón umbilical es aún grueso y corto.

§  La longitud estándar del cordón umbilical varía entre 50 y 60 cm por 1.5 cm de diámetro. Raramente llega a ser muy corto, siendo más frecuente que sea muy largo, enredándose en las extremidades o cuello del feto e incluso formando nudos. Durante el parto, parte del cordón umbilical puede salir antes que el bebé, patología llamada prolapso del cordón umbilical

CAVIDAD AMNIÓTICA

§  Dentro de esta cavidad se encuentra el líquido amniótico en el que flota el bebé a lo largo de todo el embarazo. Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.

§  El volúmen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml.

§  Los estudios demuestran que el feto en las últimas semanas de gestación bebe de 400 a 500 ml. de líquido amniótico en 24 horas, con el objeto de mantener la estabilidad del volumen; el feto debe excretar aproximadamente el mismo volumen de orina.

Cambios Hematológicos

aumento de eritropoyesis.

Anemia macrocítica relativa.

Aumento de demanda de hierro.

v Electrolitos

v  Sodio

v  Potasio

v  Cloro

v Calcio: Total: ↓ (Albumina)

FISIOLOGÍA RENAL

Aclaramiento de creatinina: 100 –

150 mL/min

Glicosuria: umbral decrece de 194

mg/dL a 155 mg/dL

Proteinuria 24h: <260mg/dia.

Creatinina: orina ↑, suero ↓

 Ac. Urico: orina ↑, suero ↓

CAMBIOS METABÓLICOS

METABOLISMO DEL AGUA

v Retención de agua

v Aumento de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina

v Desde fases tempranas del embarazo

v A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L

v Otros 3.0 L por incremento en volumen sanguíneo materno, el útero y mamas

v Embarazo → normal promedio: 6.5 L

 Formación  de fóveas  en tobillos y piernas con mayor frecuencia al término del día

 Puede alcanzar hasta 1 L por el aumento de la presión venosa por debajo del útero por oclusión  parcial de la vena cava

La disminución  de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término.

METABOLISMO DE PROTEÍNAS

v Productos de la concepción ricos en proteínas

v Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad  del aumento gestacional total.

Los restantes 500g:

v Se agregan al útero  y mamas como proteínas contráctiles

v Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb

v Balance Nitrogenado positivo (conserva)

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

v Hipoglucemia en ayuno por: cifras mayor a la de insulina plasmática

v El embarazo es potencialmente diabetogénico: en el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria". En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal".

Resistencia periférica a la insulina:

v Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con mayor supresión del glucagon

v Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto.

v A término  acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas

v Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores

v Lactógeno placentario mayor  lipólisis y liberación de ac grasos libres  mayor resistencia tisular a la insulina

v AYUNO: plasmática acido grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor.

METABOLISMO DE GRASAS

v Concentración de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas en plasma .

v Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación .

v Con la evolución grasa materna decrece

v Semana 36 LDL alcanzan su máximo

v HDL en la semana 25 y decrece hasta la  32, posteriormente se mantiene.

Leptina

v Hormona peptídica  secretada por el tejido adiposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía.

v Cifras aumenta progresivamente, máximo en el 2do trimestre.

v 3 a 4 veces  mayores que en mujeres sin embarazo .

v Relacionado con el peso placentario.

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

v Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

v  su filtración glomerular disminuye pero su excreción no cambia por mayor resorción tubular

v Su concentración sérica disminuye por expansión del volumen plasmático.

v Calcio sérico disminuye.

v El Cu aumenta por  el estrógenos

v Magnesio decrece

v Fosfato se mantiene dentro de los límites normales

Equilibrio ácido-base y electrolitos:

La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria).

Aumenta afinidad de la Hb materna por el O₂ (efecto Bohr).

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Volumen Sanguíneo:

v aumenta de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta).

v  De 1,200 a 1,500 ml .

v Promedio: 450 ml (2da  mitad).

v Para la semana 12 un aumento de 15%.

v Volumen normal en puerperio (6-8 semanas).

Funciones:

v cubrir demandas de útero.

v Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta.

v Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto.

v Mayor eritropoyesis

v Decrece la concentración de Hto y Hb

v Viscosidad total de la sangre disminuye

v Hb a término promedio 12.5ml/dL

v Hb  < 11.0ml/dL anormal

v Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia.

HIERRO

§  Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

§  Requerimientos de hasta 1000mg

§  En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día

§  El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro,

§  Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro.

Anemia en el Embarazo

v Por menor aporte de vitamínicos

v Acido fólico: 800 mg

v Hierro 60-80 mg

v Una Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia.

v Hipoxia fetal

v Sufrimiento fetal crónico

Eritrocitos:

v Retículocitos: 2-4%

v Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.

v Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g)

v  pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)

v Disminución del bicarbonato plasmático

v Aumento 2,3 DFG

v Incremento de fragilidad

vOsmótica de eritrocito

Leucocitos:

v  5-12 mil/µl (PMN)

v Trabajo de parto/puerperio: 25 o >

v Promedio: 14-16 mil/µl

v  aumento de FA  leucocitaria

v  aumento de Proteína C reactiva hasta 1000.

v  aumento Monofosfato de Hexosa

v   aumento  de oxidación de glucosa

v   aumento  mieloperoxidasa

v   aumento  de actividad linfocitico.

v   aumento  de IgG, IgA

v Aceptar injerto fetal semialogénico

Fact. Complemento C3 y C4 aumentando en el 2do y 3er trimestre

Proteínas reguladoras

•      Proteína C activada disminuye hasta 1.9U/ml
•           Proteína S disminuye hasta 0.16U/ml  de antitrombina se mantiene constante
•   Aumenta  de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Presión Arterial:

v Presión sistólica: disminuye 10mmHg

v Presión diastólica: > disminución 20 mmHg

v Resultado de la disminución de la RVS

v  Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan 

Contracción uterina:

§  Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg

§  Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

Corazón:

v Cambio de posición

v Aumento del vol. Cardiaco 75 ml

v Frecuencia Cardiaca:

v Aumenta a 80-85 x´

v En periodo expulsivo a 125 x´

Ruidos Cardiacos:

v Aumento del 1er ruido

v Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos

v Soplo sistólico precordial

Riego Sanguíneo Uterino

v Aumenta 500 a 700 ml X´

v 80% a placenta

v 20% a Endometrio y Miometrio.

Riego Sanguíneo de Extremidades

Disminuido

Sistema Venoso

v PVC 2 a 4.6 cm H2O

v La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.

APARATO DIGESTIVO

v Gingivitis

v Saliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforo

v Ptialismo

v Pirosis

v Disminución del peristaltismo

v Colestasis intrahepatica

v Aumento de colesterol sérico y FA

Estómago

v Ligera disminución de la secreción ácida.

v Retardo en el vaciamiento gástrico

v Presión gástrica aumentada

v Aumento del apetito y saciedad temprana.

v Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre)

v Hiperemesis gravídica

HIGADO

v No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo

v Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.

v Fibrinógeno

v Factores de coagulación

v Ceruloplasmina

v Globulinas

v FA llega al doble durante el embarazo (placenta)

v Colesterol y lípidos aumentados.

INTESTINO

v Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.

v Eructos, saciedad temprana, regurgitación.

v Efecto relajante de la progesterona  del T de tránsito.

v Aumento de la reabsorción de H2O y Na.

v  Constipación (10-30%)

v Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO

v Aumento del volumen renal

v Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres

v Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%

v Glucosuria, aminoáciduria, etc.

Función tubular renal

v Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.

v Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).

v Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria       infecciones de VU.

v Excreción selectiva de aminoácidos